보험금 미지급 사례 33%는 ‘백내장 수술’

백내장 수술 건수가 한 해 80만건에 육박하는 가운데 지난해 백내장 수술에 대한 보험금 지급심사 기준이 강화되면서 보험금을 받지 못한 사례가 급격히 늘어 소비자들의 주의가 필요한 것으로 나타났다.

12일 [데이터솜]이 한국소비자원의 ‘2020~2022년 실손보험금 미지급 관련 피해구제 신청 현황’을 살펴본 결과 지난 3년 동안 관련 신청은 452건이었다. 이 중 33%인 151건이 백내장 수술 관련이었다. 특히 백내장 수술 관련 보험금 미지급의 92.7%(140건)는 보험사가 보험금 지급기준을 강화한 지난해 접수된 것으로 나타났다.

피해구제를 신청한 151건의 보험금 미지급 사유 중 가장 큰 것은 ‘수술 필요성 불인정’으로 67.6%(102건)에 달했다. 그 외에도 ‘입원 필요성 불인정’ 23.8%(36건), ‘기타’ 8.6%(13건) 등의 이유로 보험금을 지급하지 않은 것으로 나타났다.

분쟁금액(보험금)을 확인할 수 있는 137건 중 미지급 실손보험금이 ‘1000만원 이상’인 경우는 48.2%(66건)로 가장 많았다. ‘500만원 이상 1000만원 미만’이 42.3%(58건), ‘500만원 미만’ 9.5%(13건)의 순이었다. 소비자가 받지 못한 실손보험금 평균 금액은 961만원에 달했다.

소비자원 관계자는 “백내장 실손보험금 관련 분쟁을 예방하기 위해 수술 전 보험사의 보험금 지급심사 기준을 미리 확인하고 백내장 관련 객관적 검사 결과를 확보해야 한다”며 “필요시에는 2~3곳의 의료기관에서 진단을 받은 후 수술 여부를 결정하고 치료목적 외 단순 시력 교정만을 위한 백내장 수술은 실손보험금을 받기 어렵다는 점을 유의할 필요가 있다”고 당부했다.